北京2019年1月15日電 /美通社/ -- 近日，在支付寶“寶貝守護(hù)計劃”中，一位被保險人的醫(yī)院診斷結(jié)論與保險條款并不完全符合，引發(fā)爭議理賠解決機制“賠審團(tuán)”的激烈討論。這是信美人壽相互保險社（以下簡稱“信美相互”）在寶貝守護(hù)計劃中上線“賠審團(tuán)”以來的第17個案例，也是申請人通過該機制獲得賠付的第5例案件。
值得注意的是，此次24502名賠審員的參與人數(shù)及5000余條的評論量均創(chuàng)下“賠審團(tuán)”機制上線以來的最高記錄。雖然目前審議已結(jié)束，賠付金額也已轉(zhuǎn)至申請人賬戶。但對于該案到底應(yīng)不應(yīng)該“賠”，平臺上的討論仍然沒有停止。
多數(shù)賠審員認(rèn)為該賠
2018年11月，信美相互收到了一位“寶貝守護(hù)計劃”用戶的理賠申請材料，經(jīng)過調(diào)查審核后發(fā)現(xiàn)，寶貝患病情況與保險條款的疾病定義并不完全吻合，并以此為依據(jù)給出了不予賠付的初步理賠意見。同時，信美相互提示賠付申請人，若對保險公司的初步審議結(jié)果有異議，可以發(fā)起“賠審團(tuán)”，由參與計劃且擁有賠審員資格的寶爸寶媽共同決定最終賠付與否。
1月10日上午10點“賠審團(tuán)”正式開始審議。開始后不久，支持申請人的比例一度超過80%，在不少賠審員看來，既然寶貝病情已經(jīng)達(dá)到“重癥”標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就應(yīng)該賠付。但在接下來的時間里，不少賠審員在比對了申請人的描述與其所提供的醫(yī)院診斷材料后，也提出了自己的疑問。有賠審員指出，申請人在資料中描述的某些情況并未在醫(yī)生給出的診斷中有明確表述。
最終的投票意見顯示，78.9%的賠審員認(rèn)為在該案件中保險公司應(yīng)該予以賠付。1月11日，信美相互遵循“賠審團(tuán)”機制，尊重多數(shù)賠審員認(rèn)為“該賠”的審議意見，將10萬元理賠款轉(zhuǎn)至申請人賬戶。
賠審團(tuán)機制再獲贊
雖然案件的正式審議已結(jié)束，但關(guān)于上述案件的爭論在隨后的兩三天里并未停息，針對此案件所產(chǎn)生的評論數(shù)量也較此前的案例有了成倍數(shù)的增長。
信美相互在結(jié)案小結(jié)中表示，做出不予賠付其實是一個艱難的決定，在告知申請人有發(fā)起賠審團(tuán)的權(quán)利時也做好了接受大家任何意見的準(zhǔn)備，“感謝給我們批評的賠審員們，讓我們看到不足，帶給我們更多的思考和改進(jìn)的方向，一起幫助寶貝守護(hù)計劃變得更好。”
作為保險理賠爭議解決機制的“賠審團(tuán)”在推出后，正在從被質(zhì)疑、被旁觀，得到越來越多賠審員們的參與和支持。
一位賠審員說的，“條款我們都看得懂，如果只是摳條款，我們只需要專業(yè)的保險人員，并不需要陪（賠）審團(tuán)。陪（賠）審團(tuán)存在的意義，是情理兼顧?！?/p>
“大贊信美的賠審團(tuán)制度。此案確實差一點點達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，但是無限接近也是事實，信美拒賠是堅守規(guī)則，而交給賠審團(tuán)通過，又是堅守另一種規(guī)則。于是乎，保險公司堅持了自己的原則，保險方也得到了賠償。雙贏?！绷硪晃毁r審員在評論中寫道。
賠審團(tuán)機制的優(yōu)勢就在于，可以打破理賠過程中的信息不對稱、有利于提高保險理賠的公信力，也有利于激發(fā)會員（客戶）的積極性與主人翁意識、減少理賠糾紛，同時還可以構(gòu)建便捷高效的理賠爭議處理流程、有利于降低糾紛解決成本。而最為重要的是，從長遠(yuǎn)來看，賠審團(tuán)機制無疑將促進(jìn)大眾對保險和醫(yī)學(xué)常識的了解、有利于保險消費者教育。
