抗血栓藥未充分用于預(yù)防中風(fēng)

- 全球房顫登記研究的一年期數(shù)據(jù)揭曉

- 2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)大會(huì)上的 GARFIELD 登記研究報(bào)告提供了有關(guān)處于風(fēng)險(xiǎn)中的房顫患者實(shí)際治療方式的療效數(shù)據(jù)

阿姆斯特丹2013年9月3日電 /美通社/ -- 出自創(chuàng)新的獨(dú)立學(xué)術(shù)研究計(jì)劃 GARFIELD（全球抗凝劑實(shí)地登記研究）首批研究的一年期數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱：房顫）患者群體中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)加大提供了見解。這些結(jié)果取自本周在2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)大會(huì) (ESC Congress 2013) 上發(fā)表的八份研究報(bào)告摘要，均表明眾所周知能顯著降低房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的抗凝治療在面臨風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中一直未得到充分利用。

GARFIELD 由倫敦 Thrombosis Research Institute (TRI) 贊助的一個(gè)國際指導(dǎo)委員會(huì)開展，是一項(xiàng)國際性、觀察性、多中心的前瞻性研究，旨在了解房顫給全球帶來的負(fù)擔(dān)。房顫是一種常見病，表現(xiàn)為兩個(gè)上心室（心房）顫動(dòng)，而不是有規(guī)律地跳動(dòng)，可導(dǎo)致中風(fēng)等致命并發(fā)癥。全球多達(dá)2%的人口患有房顫。(1)盡管存在一些非常有效的預(yù)防方法，但是房顫導(dǎo)致的中風(fēng)對(duì)臨床和社會(huì)依然造成了很大負(fù)擔(dān)，而且日益加劇。

倫敦大學(xué)學(xué)院 (University College London) 外科教授、英國倫敦 TRI 理事 Ajay Kakkar 勛爵（博士）表示：“來自 GARFIELD 的這些一年期數(shù)據(jù)表明，有證可循的中風(fēng)預(yù)防方法并未在日常臨床實(shí)踐中得到充分利用。這些新發(fā)現(xiàn)再次強(qiáng)調(diào)了房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。研究表明，通過更加連貫地應(yīng)用較佳實(shí)踐以及采用多種創(chuàng)新療法來預(yù)防高危房顫患者中風(fēng)有望改善患者治療效果?！?/p>

在2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)大會(huì)上揭示的數(shù)據(jù)來自五批 GARFIELD 研究中的第一批。第一批研究包括從19個(gè)國家540個(gè)隨機(jī)選擇的地點(diǎn)招募的共計(jì)10614名患有非瓣膜性房顫且經(jīng)研究人員確定至少伴有一項(xiàng)其它中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。在這些患者中，5089名屬于回顧性研究范疇，被列入驗(yàn)證組，另外5525名屬于前瞻性研究，他們就是這些報(bào)告摘要的研究對(duì)象。歐洲心臟病協(xié)會(huì)的房顫治療指南 (ESC Guidelines) 建議所有高中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受維生素 K 拮抗劑 (VKA) 抗凝治療，除非存在應(yīng)用禁忌。高中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)是指 CHA2DS2-VASc 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分大于或等于2。之前報(bào)告的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)表明，在第一批研究中，82.6%的患者 CHA2DS2-VASc 評(píng)分大于或等于2，其中只有62%的人接受了抗凝治療。

2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)大會(huì)上公布的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分層研究數(shù)據(jù)來自2009年12月至2011年10月期間被歸入前瞻性研究組的5523名患者。

這些一年期數(shù)據(jù)包含在一份口頭報(bào)告和七個(gè)展板說明摘要內(nèi)，屬于初步數(shù)據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀?？陬^報(bào)告發(fā)表于“最新進(jìn)展：急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 -- 當(dāng)前指導(dǎo)原則和未來發(fā)展預(yù)期”分會(huì)，該分會(huì)著重介紹這個(gè)主題的四個(gè)較高評(píng)分的摘要。

根據(jù)相關(guān)混雜因素進(jìn)行調(diào)整后的數(shù)據(jù)亮點(diǎn)包括：

口頭報(bào)告

• 與未患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的房顫患者相比，患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的房顫患者對(duì)維生素 K 拮抗劑的使用更少（比例分別為51.7%和48.9%），盡管一年后全因死亡、中風(fēng)/全身栓塞 (SE)、大出血和復(fù)發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)
  • l 10.1% (n=559) 的患者曾患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，其中44.0% (n=246) 曾植入支架

展板說明

• 之前得過中風(fēng)或者短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 的房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更高，并且更加頻繁地使用抗血栓治療。

• l 與之前未得過中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作的患者相比，之前得過中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作的房顫患者在確診的第一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高44% (HR* 1.44, p=0.037) 且患上中風(fēng)/全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高出兩倍多 (HR 2.27, p=0.004)   
• l 之前得過中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作的房顫患者更多接受維生素 K 拮抗劑抗凝治療（比例為58.1%，而未得過中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作的比例為50.5%），不過這些抗凝劑在兩個(gè)小組都未得到充分利用

• 接受心律控制（使用藥物恢復(fù)正常心律）的房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于接受心速控制（使用藥物降低心速以貼近正常水平）的房顫患者

• l 在研究患者中，38.1% (n=2,107) 進(jìn)行心律控制，49.8% (n=2,754) 進(jìn)行心速控制治療
• l 接受心律控制治療的房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比接受心速控制治療的患者低28% (HR 0.72, p=0.041)
• l 心律控制患者更加年輕，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更低
• l 兩個(gè)小組在許多方面表現(xiàn)不同，因此可能存在一些影響結(jié)果的剩余混雜變量

• 患有冠心病 (CAD) 的房顫患者的總體風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高

• l 研究患者中19.3% (n=1,066) 患有冠心病——與未得冠心病的患者相比，這些患者年齡更大、男性居多且同時(shí)采用抗血小板治療和維生素 K 拮抗劑的可能性更高
• l 患有冠心病的房顫患者比未患有冠心病的患者患上急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)高出兩倍多 (HR 2.49, p=0.016)，但是死亡、中風(fēng)/全身栓塞和大出血的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)

• 與永久性房顫患者相比，陣發(fā)性房顫患者的維生素 K 拮抗劑使用頻率更低，盡管中風(fēng)和全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)水平相當(dāng)

• l 24.4% (n=1,348) 的研究患者患有陣發(fā)性房顫，14.2% (n=785) 患有永久性房顫
• l 39.1%的陣發(fā)性房顫患者和61.0%的永久性房顫患者采用維生素 K 拮抗劑（單獨(dú)或與抗血小板治療同時(shí)使用）
• l 與永久性房顫患者相比，陣發(fā)性房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)低38% (HR 0.62, p=0.057)
• l 兩組患者的中風(fēng)/全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng) (HR=1.18, p=0.72)

• 與歐洲組相比，亞洲組新近確診的房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)更低，抗凝劑的使用頻率也更低

• l 28.7% (n=1,587) 的患者來自亞洲，58.6% (n=3,237) 的患者來自歐洲
• l 平均來說，與歐洲患者相比，亞洲患者多為男性、更年輕、體重指數(shù)更低、合并癥更少
• l 拋開風(fēng)險(xiǎn)水平不談，歐洲組維生素 K 拮抗劑的使用頻率（61.4%）明顯高于亞洲組（35.8%），體現(xiàn)出這兩組在對(duì)有效的中風(fēng)預(yù)防療法的使用上存在顯著差異

• 盡管兩組的死亡率和中風(fēng)率相似，但新近確診的房顫患者的維生素 K 拮抗劑使用頻率要低于永久性房顫患者

• l 44.8% (n=2,477) 的房顫患者為新近確診，14.2% (n=785) 為永久性房顫患者
• l 與永久性房顫患者（61.0%）相比，新近確診的房顫患者的維生素 K 拮抗劑（單獨(dú)或與抗血小板治療同時(shí)使用）使用頻率更低（52.1%）
• l 與新近確診的房顫患者相比，永久性房顫患者的中風(fēng)/全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)高出47%，盡管這種差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (HR 1.47, p=0.36)
• l 新近確診的房顫患者年紀(jì)略小

• 抗凝劑在相當(dāng)一部分接受直流電復(fù)律治療（DCC+，一種讓心臟恢復(fù)正常竇性心律的技術(shù)）的房顫患者當(dāng)中利用不足，盡管指南建議用其來預(yù)防中風(fēng)

• l 登記的患者中有一小部分（11.1% (n=614)）在確診的四個(gè)月內(nèi)接受過直流電復(fù)律治療，盡管他們只是剛診斷出患有房顫
• l 接受直流電復(fù)律治療的患者比沒有接受該療法的患者更傾向于采用維生素 K 拮抗劑治療。不過，有6.9%接受直流電復(fù)律治療的患者沒有接受抗血栓治療，12.5%的患者只采用了抗血小板治療
• l 兩組的一年期全因死亡、中風(fēng)/全身栓塞或大出血結(jié)果沒有差別

GARFIELD 簡(jiǎn)介

GARFIELD 登記研究是一項(xiàng)以觀察為基礎(chǔ)的國際多中心前瞻性研究，針對(duì)新近診斷出房顫且至少伴有一項(xiàng)其它中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素的男性和女性。該計(jì)劃將對(duì)50000名來自美洲、東歐和西歐、亞洲、非洲和澳洲50個(gè)國家至少1000個(gè)中心的新近診斷出房顫的患者進(jìn)行前瞻性跟蹤研究。

GARFIELD 是針對(duì)伴有中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)房顫患者的較大前瞻性登記研究計(jì)劃。該計(jì)劃旨在描述房顫的現(xiàn)實(shí)生活負(fù)擔(dān)，提供有關(guān)這類患者血栓栓塞和出血并發(fā)癥影響的見解。它將促進(jìn)對(duì)抗血栓治療模式的更深了解并帶來改善各種典型患者人群和特殊群體的護(hù)理和臨床療效的潛在機(jī)會(huì)。這將幫助醫(yī)師和醫(yī)療系統(tǒng)適當(dāng)采取創(chuàng)新措施，確?；颊呒叭后w獲得較佳療效。

登記始于2009年12月。GARFIELD 協(xié)議確保能夠?qū)Ψ款澾M(jìn)行全面典型描述的四大關(guān)鍵設(shè)計(jì)特點(diǎn)為：

• 連續(xù)5批有可能需要治療的新近確診的患者，推動(dòng)非連續(xù)性時(shí)間段的比較，并描述治療和療效的進(jìn)展情況。
• 隨機(jī)從精心指派的房顫治療場(chǎng)所中選擇研究人員地點(diǎn)，確保招募的患者具有代表性。
• 連續(xù)招募符合條件的患者，不考慮療法，以免出現(xiàn)潛在的選擇偏倚。
• 確診后2-8年的后續(xù)治療數(shù)據(jù)，用以創(chuàng)建全面的日常臨床實(shí)踐治療決策和療效數(shù)據(jù)庫。

過去六周內(nèi)，該計(jì)劃中的患者已被診斷出患有非瓣膜性房顫且至少伴有一項(xiàng)其它中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素，并且他們還是預(yù)防中風(fēng)誘因血栓形成的抗凝治療的候選患者。將根據(jù)研究人員的臨床判斷來確定患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素。無論是否接受抗凝治療，患者都將被納入計(jì)劃，以便正確掌握與患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和副發(fā)疾病相關(guān)的當(dāng)前及未來的治療方案和失敗情況。

數(shù)據(jù)將分最多八年進(jìn)行收集，包含以下幾個(gè)方面：栓塞性中風(fēng)；短暫性腦缺血發(fā)作（簡(jiǎn)稱 TIA 或小中風(fēng)）；心肌梗死/急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (MI/ACS)；影響身體其它部位的血塊；出血事件；治療持續(xù)性；治療中斷率；醫(yī)療咨詢和住院治療；緊急和選擇性介入治療需求；心血管疾病發(fā)病率以及全因死亡率。

在接受維生素 K 拮抗劑治療的患者中，更多療效數(shù)據(jù)還將包括維持安全有效的抗凝作用所需的監(jiān)控頻率和時(shí)間安排，以及治療由抗凝療法引起的并發(fā)癥所需的介入治療的頻率和時(shí)間安排。

拜耳醫(yī)藥保健集團(tuán) (Bayer Pharma AG) 為 GARFIELD 登記計(jì)劃提供無限制研究經(jīng)費(fèi)。

房顫負(fù)擔(dān)

全球多達(dá)2%的人口患有房顫。歐洲約有600多萬人患有心律失常，預(yù)計(jì)到2050年這一數(shù)字將隨著人口老齡化至少翻一倍。歐盟約有450萬人、美國約有260萬人患有房顫，預(yù)計(jì)到2014年，亞太地區(qū)將有超過1200萬人患上房顫。(1) (2) (3) (4) 房顫會(huì)使中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，所有中風(fēng)病例中有五分之一是由心律失常引起的。房顫引起的缺血性中風(fēng)常常是致命的，而存活的患者致殘率更高、更嚴(yán)重，而復(fù)發(fā)率也比其它病因的中風(fēng)患者要高。因此，房顫引起的中風(fēng)的致命風(fēng)險(xiǎn)加倍，治療費(fèi)用也高出50%。(5) 房顫表現(xiàn)為部分心房發(fā)出不協(xié)調(diào)的電信號(hào)，使心室跳動(dòng)過快且不規(guī)律，血液因此無法完全流出心房。(6) 結(jié)果，血液可能匯聚、凝結(jié)并引起血栓，這在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都堪稱頭號(hào)殺手。

如果血塊離開左心房，那么它可能滯留在身體其它部位（特別是大腦）的動(dòng)脈中。大腦動(dòng)脈中的血塊會(huì)引起中風(fēng)。92%的致命中風(fēng)都由血栓引起。(7) 房顫患者還是心臟衰竭、慢性疲勞以及其它心律疾病的高危人群。(8) (9) 在全球范圍內(nèi)，中風(fēng)是長(zhǎng)期失能的主要病因，每年有500萬中風(fēng)患者會(huì)永遠(yuǎn)喪失生活能力。(10)

* HR = 風(fēng)險(xiǎn)比，衡量一組與另一組相比事件（如死亡）發(fā)生的頻率

(1) Jamil-Copley S, Kanagaratnam P.  Stroke in atrial fibrillation-hope on the horizon? J R SOC INTERFACE. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問：http://rsif.royalsocietypublishing.org/content/7/Suppl_6/S765.full   (2) The Lancet Neurology. Stroke prevention: getting to the heart of the matter. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問： http://www.atrialfibrillation.org.uk/files/file/Articles_Medical/Lancet%20Neurology-%20getting%20to%20the%20heart%20of%20the%20matter.pdf  

(3) Thrombosis Advisor. Thrombosis Facts. 8/16/13.

(4) Chinese Medical Journal 2004; 117 (12): 1763-176. 請(qǐng)?jiān)L問：http://dronedarone-atrial-fibrillation-pressoffice.com/sites/default/files/event-document/af_in_the_asia-pacific_region.pdf  

(5) European Society of Cardiology. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問：http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2010/09/25/eurheartj.ehq278.full    

(6) National Heart Lung and Blood Institute. What is Atrial Fibrillation. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問：http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html 

(7) Thrombosis Research Institute. About Thrombosis. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問：http://www.tri-london.ac.uk/about.asp  

(8) Rockson SG, Albers GW. Comparing the guidelines: anticoagulation therapy to optimize stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004; 43(6):929-35 

(9) American Heart Association. Why is AF a problem?. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問：http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Why-is-AF-a-Problem_UCM_423776_Article.jsp  

(10) World Heart Foundation. The Global Burden of Stroke. 8/16/13. 請(qǐng)?jiān)L問：http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/